Заведующему МБДОУ «Детский сад № 28
«Колокольчик»
Сабировой Людмиле Валентиновне
____________________________________________
Ф.И.О родителя (законного представителя) ребенка
Проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
Заявление на зачисление в МБДОУ «Детский сад №28 «Колокольчик»
1. Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа_________________________________________________________________
Серия________________________ Номер ______________________ Дата выдачи_____________
Кем выдан____________________________________________________________________
Кем вы приходитесь ребенку? родитель/иной представитель__________________________
В случае выбора «иной представитель» укажите документ, подтверждающий право на
представление интересов ребенка (укажите название и реквизиты документа, подтверждающего
ваше право на представление законных интересов ребенка. Например, таким документом является
акт о назначении опекунства).___________ _____________
(При желании заявитель может указать данные второго родителя)
Сведения о втором родителе
Фамилия, имя, отчество________________________________________________
Адрес электронной почты___________________________________________________
Контактный телефон_____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа_____________________________________________________
Серия__________________ Номер ______________________ Дата выдачи____________
Кем выдан ________________________________________________________________
2. Персональные данные ребенка
Фамилия, имя, отчество__________________________________________________
Дата рождения______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка
Свидетельство о рождении/другой документ______________________________
Серия и номер_________________________________________________________
Кем выдан_______________________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка________________________________________
4. Ваша семья является многодетной- да, нет (нужное подчеркнуть)
5. Параметры зачисления
Желаемая дата приема________________________________________________________
Язык обучения______________________________________________________________
Режим пребывания ребенка в группе______________________________________________
Направленность группы________________________________________________________
В случае выбора группы компенсирующей направленности указать вид компенсирующей группы
и реквизиты заключения психолого - медико-педагогической комиссии._________ _____________
С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательными программами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с

распорядительным актом органов местного самоуправления о закреплении образовательной
организации за конкретными территориями (в том числе через официальный сайт образовательной
организации), ознакомлен(а):
«____»________________20____г.
Дата

______________/______________________/
подпись
расшифровка

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю
свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение
(обновление, изменение) использование, а также их передачу в электронной форме по открытым
каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное
использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующего
законодательства, моих и моего ребенка персональных данных, а именно: фамилии, имени,
отчества, дате рождения, месте жительства, семейном положении и т.д.) с момента зачисления
ребенка
до
момента
выбытия
из
учреждения.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

«____»________________20____г.
Дата

______________/______________________/
подпись
расшифровка

«______»___________20___года
Дата подачи заявления

_____________/____________________/
подпись
расшифровка